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單位名稱：____________________

地　　址：____________________

聯(lián)系電話：____________________

郵　　編：____________________

填表日期：____________________

上海市衛(wèi)生局制

填寫須知：

1、填寫一律使用鋼筆或打?。?br />

2、申報內容應完整、清楚、不得涂改；

3、申請（變更）表中單位名稱、注冊地址、
法定代表人
應與企業(yè)名稱預先核準通知書或營業(yè)執(zhí)照完全一致：

4、辦公地址為經營單位實際辦公詳細地址；

5、聯(lián)系電話、傳真、郵編均為經營單位實際辦公地址的聯(lián)系方式；

6、
經營范圍
指經營單位從事供水站或自動售水機的經營；

7、所轄供水站或自動售水機數(shù)為經營公司自行管理（或加盟）的供水站或自動售水機數(shù)量：

8、主要設備、檢驗儀器名稱應與設備銘牌（或標簽）上名稱完全一致，并注明數(shù)量；

9、申請許可變更時，申請人應如實填寫有關變更事項，并按《上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生
監(jiān)督管理
辦法》第二十二條的規(guī)定提交相應的材料。

申請人應提供以下資料（所附資料必須加蓋公章）

1、衛(wèi)生許可證申請（變更）表；

2、企業(yè)名稱預先核準通知書或營業(yè)執(zhí)照復印件；

3、所轄現(xiàn)制現(xiàn)售水供水站或自動售水機設置情況；

4、現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生管理規(guī)章制度；

5、現(xiàn)制現(xiàn)售水制水設備、消毒設備、消毒劑衛(wèi)生許可資料；

6、現(xiàn)制現(xiàn)售水檢驗儀器設備的配備情況；

7、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的或市衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。

申
請
書

上海市衛(wèi)生局：

本單位承諾：

本單位將按照《上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》及相關法律、法規(guī)和規(guī)范的要求，從事現(xiàn)制現(xiàn)售水生產和銷售。

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申請單位：_____（簽章）

______年______月_____日

經營單位基本情況

單位名稱

注冊地址

辦公地址

法定代表人

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

傳 真

郵 編

衛(wèi)生管理人數(shù)

檢驗人員數(shù)

經營范圍

□從事供水站的經營

□從事自動售水機的經營

所轄供水站數(shù)

所轄自動售水機數(shù)

所附資料

□企業(yè)名稱預先核準通知書或營業(yè)執(zhí)照復印件；□所轄現(xiàn)制現(xiàn)售水供水站或自動售水機設置情況；□現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生管理規(guī)章制度；□現(xiàn)制現(xiàn)售水制水設備、消毒設備、消毒劑衛(wèi)生許可資料；□現(xiàn)制現(xiàn)售水檢驗儀器設備的配備情況；□法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的或市衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。

申請人保證：

本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，符合國家和本市有關規(guī)范、標準和規(guī)定。如有不實之處，本單位愿承擔相應的
法律責任
以及由此造成的一切后果。

申請人：_______ （公章）

_________年____月_____日

企業(yè)主要設備、檢驗儀器名稱（型號）及數(shù)量

主要設備（含制水設備、輸水設備、貯水設備）名稱及數(shù)量

主要檢驗儀器名稱及數(shù)量

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